TUBERKULOSIS

DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis - kuman batang aerobik dan tahan asam berukuran 0,3 x 2-4 mm. Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya seperti kelenjar getah bening, tulang belakang, kulit, saluran kemih, otak.

TUBERKULOSIS DAN KEJADIANNYA

Insidens tuberkulosis diperkirakan meningkat dari 8,8 juta pada tahun 1995 menjadi 10,2 juta pada tahun 2000 dan 11,9 juta pada tahun 2005. Sekitar 75% pasien tuberkulosis adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15-50 tahun).

Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB di dunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per 100.000 penduduk.

Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) menunjukkan bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor satu dari golongan penyakit infeksi.

CARA PENULARAN

Sumber penularan adalah pasien TB BTA Positif. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.

Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

RISIKO PENULARAN

Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun.

ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%.

Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.

RISIKO MENJADI SAKIT TB

Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS, diabetes, kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol/NAPZA, serta malnutrisi (gizi buruk).

HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi penyerta (oportunistic), seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

RIWAYAT ALAMIAH BILA TB TIDAK DIOBATI

Pasien yang tidak diobati, setelah 5 tahun, akan:

·         50% meninggal

·         25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi

·         25% menjadi kasus kronis yang tetap menular

GEJALA UMUM TB

·         Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam.

·         Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.

·         Penurunan nafsu makan dan berat badan.

·         Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).

·         Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke sarana pelayanan kesehatan dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.

GEJALA KHUSUS TB

Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena :

·         Kaku kuduk pada Meningitis TB,

·         Nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis),

·         Pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB

·         Deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB

A.      DIAGNOSIS TB PARU

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.

·         Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).

-      S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.

-      P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di sarana pelayanan kesehatan.

-      S (sewaktu): dahak dikumpulkan di sarana pelayanan kesehatan pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.

·         Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA); sebagai diagnosis utama.

·         Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.

-      Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.

-      Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.

-      Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.

-      Indikasi Pemeriksaan Foto Toraks

Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut:

ü  Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis ‘TB paru BTA positif.

ü  Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

ü  Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma).

-      Peran biakan dan identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada penanggulangan TB khususnya untuk mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka terhadap OAT yang digunakan.

a.       UJI TUBERKULIN

Dilakukan 48–72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi :

ü  Pembengkakan (Indurasi) : 0–4mm, uji mantoux negatif.

ü  Pembengkakan (Indurasi) : 5–9mm, uji mantoux meragukan.

ü  Pembengkakan (Indurasi) : ≥ 10mm, uji mantoux positif.

B.      DIAGNOSIS TB EKSTRA PARU

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya :

·         Kaku kuduk pada Meningitis TB,

·         Nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis),

·         Pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB

·         Deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB

Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.

KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN

1.       Lokasi atau organ tubuh yang sakit

Paru atau ekstra paru

a)      TB Paru

Ø  Menyerang jaringan (parenkim) paru

Ø  Tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus

TB paru dibagi atas :

1)      TB paru BTA Positif

v  Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.

v  Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.

v  Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.

2)      TB paru BTA Negatif

v  Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif.

v  Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberkulosis positif.

b)      TB Ekstra Paru

Ø  Menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, saluran kencing, alat kelamin.

Ø  TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:

v  TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.

v  TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih, dan alat kelamin.

2.       Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis)

BTA positif atau BTA negatif

a)      TB Paru BTA Positif :

Ø  Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif

Ø  1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis.

Ø  1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif

Ø  1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT (non fluoroquinolon).

b)      TB Paru BTA Negatif (Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif)

Ø  Minimal 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif

Ø  Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis

TB Paru BTA Negatif Foto Toraks Positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk.

Ø  Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT (non fluoroquinolon)

Ø  Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan OAT

3.       Tingkat keparahan penyakit:

a)      TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan.

Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk.

b)      TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:

ü  TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.

ü  TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.

4.       Riwayat pengobatan TB sebelumnya

Baru atau sudah pernah diobati

a)      Kasus Baru

Pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

b)      Kasus Kambuh (Relaps)

Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).

c)       Kasus Putus Berobat (Default/Drop Out)

Pasien TB yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif

d)      Kasus Gagal (Failure)

Pasien TB yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

e)      Kasus Pindahan (Transfer In)

Pasien TB yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya

f)       Kasus lain

Semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan

PENGOBATAN TB

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola dengan menggunakan strategi DOTS.

1.       Penemuan Pasien TB

Kegiatan penemuan pasien terdiri dari penjaringan suspek, diagnosis, penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien. Penemuan pasien merupakan langkah pertama dalam kegiatan program penanggulangan TB. Penemuan dan penyembuhan pasien TB menular, secara bermakna akan dapat menurunkan kesakitan dan kematian akibat TB, penularan TB di masyarakat dan sekaligus merupakan kegiatan pencegahan penularan TB yang paling efektif di masyarakat.

Strategi penemuan :

§  Penemuan pasien TB dilakukan secara pasif dengan promosi aktif. Penjaringan tersangka pasien dilakukan di unit pelayanan kesehatan; didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka pasien TB.

§  Pemeriksaan terhadap kontak pasien TB, terutama mereka yang BTA positif dan pada keluarga anak yang menderita TB yang menunjukkan gejala sama, harus diperiksa dahaknya.

§  Penemuan secara aktif dari rumah ke rumah, dianggap tidak cost efektif.

2.       Tujuan Pengobatan

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.

3.       Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut :

§  OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

§  Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

§  Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

ü  Tahap awal (intensif)

v  Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

v  Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

v  Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

ü  Tahap lanjutan

v  Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama

v  Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

4.       Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia :

a)      Kategori 1 :

2HRZE/4H3R3

2HRZE/4HR

2HRZE/6HE

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru :

Ø  Pasien baru TB paru BTA positif.

Ø  Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

Ø  Pasien TB ekstra paru

b)      Kategori 2 :

2HRZES/HRZE/5H3R3E3

2HRZES/HRZE/5HRE

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:

Ø  Pasien kambuh

Ø  Pasien gagal

Ø  Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

c)       Kategori 3 :

2HRZ/4H3R3

2HRZ/4HR

2HRZ/6HE

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket[1] berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak.

Table 1.  Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Table 2.  Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

§  Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:

1)      Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping.

2)      Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep.

3)      Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien.

§  Paket Kombipak adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.

---

[1] Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan.